保護者のお名前

お子様のお名前（ふりがな・学年）　※兄弟で参加される場合は全員分お書きください。　※小学4年生～中学生限定の講座となります。

ご住所

郵便番号

横浜市以下

携帯番号（緊急連絡用）

メールアドレス（事前連絡用）

アレルギー・持病など、体調面での留意事項についてお聞かせください。ない場合は、「なし」とご記入ください。

そのほか、事務局に伝えたいことがあればご記入ください。

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