東京ネイチャーアカデミー

受講のお申込み

受講を申し込まれる方は、以下のフォームにご入力をお願いします。全ての入力項目は必須となっております。
入力が済みましたら下にある「確認する」ボタンを押して問題がなければ確認画面が出ますので、入力内容に間違いがないかどうかご確認して、下にある「送信」ボタンを押してください。

自動返信メールをご確認された後に、受講料のお支払いをお願い申し上げます。

＊ご入力いただいた個人情報につきましては、本講座の受講に関する事項についてのみ使用させて頂きます。

    以下のフォームからお申し込みください。

    以下の内容で送信致します。 修正がある場合は戻るボタンを押してください。

    東京ネイチャーアカデミー受講お申込み、ありがとうございました。
    ご記入いただきましたメールアドレスに、自動返信メールが届きます。

    　　　　　　　　

    お名前

    　　　　　　　　　
    ふりがな
    (西暦)生年月日
    メールアドレス
    お間違いないかどうか、いま一度ご確認ください。
    郵便番号
    都道府県
    住所
    日中に連絡がとれる電話番号（半角）
    何でお知りになりましたか？
    1．パンフレット2．新聞3．インターネット4．知人の紹介5．その他
    上記の詳細
    その他を選択された方、または取得先や掲載媒体などについてご記入ください
    JEEFの会員ですか？
    いいえはい
    受講料のお支払い方法について（ご予定）
    口座振込(三菱UFJ銀行）口座振込（ゆうちょ銀行）クレジットカード決済
    　　　　　　　　
    新型コロナワクチン3回目の接種日をご記入ください。開校日までに受けられる方は「これから接種を受ける」とご記入ください。
    備考
    ※その他、事務局へのお問い合わせ、ご連絡事項等がございましたらご記入ください。